nata/o a ____________________________________________________ il
_________________
RINUNCIA/O DEFINITIVAMENTE
all'inclusione nell'Albo delle persone idonee all'ufficio di _____________
(1)
di seggio e ad assumere il medesimo incarico in occasione di consultazioni
elettorali per i seguenti motivi
__________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________.
(2)
La firma va apposta davanti al dipendente comunale che riceve l’istanza.
In alternativa, l’istanza può anche essere spedita oppure
consegnata da altra persona, nel qual caso il richiedente, dopo averla firmata,
allegherà una copia fotostatica non autenticata di un proprio documento
d’identità valido.
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO n. 196/2003: I
dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente
per tale scopo
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